透析患者さんが高血圧になる理由

国内外の疫学調査によると、透析患者さんのうち、高血圧を合併している割合は、7〜8割におよぶと報告されています。そして、降圧剤を投与されているにも関わらず、コントロールがうまくいかない患者さんが多いのも事実です。
透析患者さんでの高血圧の成因は諸説ありますが、体液量過剰、レニン-アンジオテンシン系の異常、交感神経活性の亢進、内皮依存性血管拡張の障害、尿毒症、遺伝、エリスロポエチンなどが関係しているといわれています（図）。そしてこの中でも、体液量過剰がもっとも影響していることがわかっています。

図：透析患者さんの高血圧の原因

高血圧になるとどうなるか

透析患者さんが高血圧になるとどうなるのでしょうか。疫学的には、高血圧を合併した透析患者さんは、そうでない人と比較して死亡リスクが高いことがわかっています。高血圧は左室肥大症や動脈硬化性病変を発症・進展させることから、脳心血管病（心不全、心筋梗塞、脳梗塞、脳出血等）のリスクを上昇させるのです。

透析患者さんの降圧目標値

ご存じのように、透析患者さんの血圧は、体重の増加量に影響され、また透析の前後でも変化しますので、どの時点での血圧を考えれば良いかが問題になります。これについては、十分なエビデンス（論拠）は不足していますが、日本透析医学会のガイドラインでは、「心機能低下がない、安定した慢性維持透析患者における降圧目標値は、週初めの透析前血圧で140/90mmHg未満とする」と記述され（図）、それと同時に、透析室血圧だけでなく家庭血圧の重要性も述べられています。家庭血圧を測定し記録するようにしましょう。

図：透析患者さんの降圧目標値

透析患者さんの高血圧の治療

前述のように、透析患者さんの高血圧は体液量過剰が最大の要因ですので、体重の増加が多かったり、ドライウェイトの設定が甘かったりすると、薬でいくら調整しようとしても不可能です。むしろ、薬をたくさん使うことで、透析の後半血圧が下がり、さらに水が残るという悪循環に陥ります。
ですので、まずは体重の増加を抑え、また、適切なドライウェイトの設定をすることが重要です。それでも降圧目標が達成できない時に、降圧剤に頼るようにしましょう。

体重増加に関して一つ追記しますと、体重増加を抑えるためには、減塩が必須です。イメージがわかない方も多いと思われますが、塩分を取るとそれに応じて人間は水を飲むため、尿の出ない透析患者さんは体重が増えることになります。目標の塩分摂取量は、一日6g程度を目指すようにしてください。